Plik do pobrania

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA

DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ

Proszę o przyjęcie …………………………….……………………kandydata/ki

klasy………… urodzonego(-nej)…………………………..do świetlicy w dniach oraz godzinach:

 

Dzień tygodnia

Poniedziałek

Wtorek

Środa

Czwartek

Piątek

Godziny (od..do)

 

 

 

 

 

 

 

 


DANE RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW)

Imię i nazwisko matki, ojca (opiekuna, opiekunki)

Adres zamieszkania

Telefon domowy, komórkowy

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 




Ojciec (prawny opiekun) dziecka pracuje w .........................................................................................................

.....................................................................................................................................................................                                    

Matka (prawny opiekun)dziecka pracuje w...........................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

Informacje rodziców o dziecku:.

  1. Spostrzeżenia rodziców dotyczące charakterystycznych cech dziecka, zainteresowań, zdolności itp.

       .................................................................................................................................................
      2.Aktualne choroby dziecka, wady rozwojowe, przeciwwskazania do zabaw ruchowych (informacje ważne dla        wychowawców świetlicy).
      ...................................................................................................................................................

Zasady korzystania ze świetlicy szkolnej

  1. Kwalifikowanie dzieci do świetlicy szkolnej na następny rok odbywa się do dnia 21 kwietnia roku szkolnego poprzedzającego.
  2. Świetlica zapewnia opiekę dzieciom od godziny 700 do 1700 w dniach zajęć dydaktycznych.
  3. Świetlica jest organizowana dla uczniów, którzy bezpośrednio przed lub po zajęciach dydaktycznych nie mają zapewnionej opieki rodziców (prawnych opiekunów) ze względu na czas ich pracy.
  4. Do świetlicy przyjmowani są w pierwszej kolejności uczniowie, dzieci: rodziców pracujących, z rodzin niepełnych, wielodzietnych, wychowawczo zaniedbanych, sieroty, dzieci z rodzin zastępczych.
  5. Dzieci uczęszczające do świetlicy powinny być osobiście (nie na polecenie rodzica przez telefon) odbierane przez rodziców (prawnych opiekunów) lub osoby uprawnione do godziny 1700.
  6. W razie nagminnego nieodbierania ucznia ze świetlicy w godzinach jej pracy oraz braku kontaktu z jego rodzicami/prawnymi opiekunami, dziecko może zostać przekazane pod opiekę odpowiednim organom.
  7. W przypadku złożenia przez rodziców pisemnego oświadczenia określającego godziny samodzielnego powrotu do domu i stwierdzającego ponoszenie odpowiedzialności za bezpieczeństwo dziecka (bądź z zaznaczeniem, że dziecko będzie odbierane przez starsze rodzeństwo) zezwala się na samodzielny powrót do domu.
  8. Osoby pod wpływem alkoholu/środków odurzających nie mogą odbierać dzieci ze świetlicy.
  9. Rodzice dzieci uczęszczających do świetlicy na początku roku szkolnego powinni opłacić wpisowe do świetlicy, zgodnie z decyzją Rady Rodziców.
  10. Zachowanie uczniów, ich prawa i obowiązki określa odrębny regulamin dostępny na stronie internetowej szkoły w zakładce świetlica szkolna.

Oświadczenia:

  1. Zobowiązuje się do zapoznania i przestrzegania regulaminu świetlicy SP oraz punktualnego odbierania dziecka.                                                                                                                                                                                                                                                                                                     ..…………...…... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

                                                                                                    (podpis rodziców, prawnych opiekunów)

      2. Oświadczamy, że będziemy tylko i wyłącznie osobiście odbierać własne dziecko ze świetlicy.

                                                                                          . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

                                                                                                   (podpis rodziców, prawnych opiekunów)

  1. Oświadczamy, że wyrażamy zgodę na samodzielne opuszczenie przez nasze dziecko świetlicy szkolnej i ponosimy za nie pełną odpowiedzialność                                  

                                                                                         . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .

                                                                                                   (podpis rodziców, prawnych opiekunów)

       4. Upoważniamy do odbioru dziecka ze świetlicy następujące osoby:

    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

  1. Świadomy/-a/ odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych zgodnie z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeksu Karnego(Dz. U. Nr 88, poz. 533 ze zm.), oświadczam, że podane przeze mnie dane i informacje są zgodne ze stanem faktycznym.

      ………………….                                                                                                                                                                                                                                    …………………………………….............

         (data)                                                                                         (podpis rodziców, prawnych opiekunów)

Decyzją Komisji Kwalifikacyjnej z dnia ………………………………..dziecko:

  1. zostało przyjęte do świetlicy od dnia……………………………………......................................................................
  2. nie zostało przyjęte z powodu……………………………………………........................................................................